Therapeutische Wirksamkeit

Therapeutische Wirksamkeit oder Medizinische Wirksamkeit bezeichnet das Vermögen einer therapeutischen Maßnahme, den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen.

Fachsprachlich wird unterschieden zwischen der Wirksamkeit unter besonderen kontrollierten Bedingungen, wie z. B. in einem optimierten medizinischen Umfeld für definierte Zielgruppen – auf Englisch der efficacy – und der „Alltagswirksamkeit“ im jeweiligen realen Umfeld, so z. B. bei erweiterten Indikationen, inhomogenen Zielgruppen oder in einem medizinischen Umfeld mit geringeren Ressourcen – auf Englisch effectiveness oder outcome. Nicht einheitlich und nicht immer klar abgegrenzt werden auch die Begriffe „klinische Wirksamkeit“ oder „klinische Effektivität“ für den erstgenannten Fall benutzt.

Beurteilung der Wirksamkeit

Grundlagen: Wissenschaftliche Wahrheitsfindung

In den Naturwissenschaften testet man die Gültigkeit von Hypothesen über ihre Falsifikation. Insbesondere wird die vermutete Verknüpfung von Ursache und Wirkung überprüft und ein angenommener Zusammenhang muss dafür so formuliert werden, dass er auch widerlegt werden kann. Mit diesem Anspruch kann eine getroffene Maßnahme also nur dann als wirksam gelten, wenn es auch Verfahren gibt, ihre Unwirksamkeit nachzuweisen und diese denn ein in dieser Hinsicht negatives Ergebnis erbracht haben. In vielen Gebieten der Medizin wird dieses wissenschaftliche Vorgehen nun durch verschiedene Umstände erschwert, vor allem da starke subjektive, an die einzelne Person gebundene Einflüsse auftreten können, so im Krankheitsverlauf wie für den Heilungserfolg. Deutlich zeigt sich dies am Placeboeffekt, der bei Wirksamkeitsklärungen die Durchführung sogenannter doppelblinder Studien erforderlich macht.

Problemstellung des Nachweises

Für die Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie sind mindestens drei verschiedene mögliche Zeitpunkte der Genesung in die Betrachtung einzubeziehen. Eine Therapie gilt als wirksam, falls $t_{1}<t_{2}$ und unwirksam, falls $t_{1}=t_{2}$.

Krankheiten können einen unterschiedlichen Heilungsverlauf nehmen, je nachdem, ob eine medizinisch wirksame Therapie, eine Scheintherapie (Placebo) oder gar keine Maßnahme angewendet wird. Wird die Unterscheidung zwischen krank und gesund nach denselben Festlegungen getroffen, so lassen sich die drei Behandlungsweisen vergleichen nach den entsprechenden Zeitpunkten der Genesung (in der nebenstehenden Abbildung mit $t_{1}$, $t_{2}$ und $t_{3}$ bezeichnet). Chronische oder tödliche Verläufe werden in der vereinfachten Darstellung nicht betrachtet. Ein Kriterium für die Wirksamkeit einer Therapie kann dann durch den Zusammenhang $t_{1}<t_{2}$ ausgedrückt werden. Bei einer medizinisch wirkungslosen Therapie zeigt sich kein Unterschied zum Placebo ($t_{1}=t_{2}$).

Problematisch für die Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie ist die Tatsache, dass die Beobachtung eines Krankheitsverlaufs normalerweise nur die Zeit $t_{1}$ erkennen lässt, eben die Krankheitsdauer unter Therapie. Zur Beurteilung des möglichen Heilungserfolges müsste jedoch auch jeweils $t_{2}$ bekannt sein, was dem reinen Placeboeffekt entspräche. Da die Zeiten von Fall zu Fall variieren können, ist ein Vergleich allein zwischen zwei einzelnen Beobachtungen – der Anwendung der Verum-Therapie einerseits und einer entsprechenden Placebo-Therapie andererseits – nicht ausreichend. Der Unterschied zwischen $t_{1}$ und $t_{2}$ kann daher nur über die Mittelwerte für jede dieser Zeiten in einem größeren Personenkreis bestimmt werden. Dazu müssen sehr viele Einzelbeobachtungen verteilt auf zweierlei Art von Versuch durchgeführt werden. Sind die Zeiten $t_{1}$ und $t_{2}$ statistisch hinreichend genau bestimmt, kann die Differenz der Mittelwerte gebildet und beurteilt werden. Um eine verlässliche Aussage zu bekommen, müssen beide Versuche unter sonst gleichen Bedingungen und statistisch unabhängig sowie verzerrungsfrei durchgeführt werden.

Das Dilemma, dass eine einzige oder wenige einzelne Beobachtungen keine belastbare Aussage über die Wirksamkeit einer Therapie zulassen, macht es häufig unmöglich, mit persönlichen Erfahrungen für oder gegen eine Therapie zu argumentieren. Häufig werden in Diskussionen Beispiele des Heilungserfolgs oder -misserfolgs vorgetragen, die jedoch als Bericht über einen Einzelfall – sogenannte anekdotische Evidenz – weder ohne weiteres auf andere Fälle übertragen werden können, noch eine allgemein gültige Aussage erlauben. Umgekehrt besteht das Dilemma dann darin, dass eine allgemein als wirksam geltende Therapie im Einzelfall versagen oder gar schaden kann, auch wenn sie regelrecht angewandt wurde. Denn die Allgemeingültigkeit für diese Fälle ist nun ja eine statistische Feststellung, und so sind grundsätzlich nur Schlüsse der Wahrscheinlichkeit auf den einzelnen Fall möglich.

Kriterien einer guten Studie

Die medizinische Wirksamkeit einer Behandlungsmethode oder eines Arzneimittels wird in den meisten Fällen im Rahmen von klinischen Untersuchungen überprüft.

Der Autor oder die Autoren einer Studie müssen ebenso namentlich erwähnt sein wie die Institution oder die Firma, an der die Studie erstellt wurde. Eventuellen Interessenbindungen müssen aufgeführt werden. Wichtig ist zudem, wer die Studie finanziert hat. Daneben sind unter anderem folgende Punkte bei einer Studie wichtig:

1. Sie muss (zumindest) eine exakte Frage stellen.
2. Sie muss darauf abzielen, diese Frage verlässlich zu beantworten.
3. Sie muss sich an aussagekräftigen und überprüfbaren Erfolgskriterien orientieren.
4. Sie muss ausreichend groß sein, um Zufälligkeiten ausschließen zu können
5. Sie muss die Methoden beschreiben, nach denen die Patienten für die Studie ausgesucht oder von der Studie ausgeschlossen wurden
6. Sie muss in einer anerkannten medizinischen Zeitschrift veröffentlicht worden sein, wodurch eine Kontrolle durch unabhängige Überprüfer gewährleistet ist.

Als Beispiel einer guten Studie mag hier COMET dienen.

Durch entsprechend große Studien können auch die Phänomene der Selbst- und Spontanheilung die Studienergebnisse kaum beeinflussen.

Arzneimittel ohne erfolgreichen Wirksamkeitsnachweis erhalten keine Arzneimittelzulassung. Dieser kann nur durch genehmigte klinische Studien mit von den Arzneimittelbehörden akzeptierten Wirksamkeitskriterien geführt werden.

Zahlreiche alternativmedizinische Strömungen und auch welche der klassischen Medizin nehmen für sich eine Wirksamkeit in Anspruch, ohne diese durch qualitativ hochwertige Studien nachgewiesen zu haben. So wiesen zwei von wissenschaftlichen Medizinern und Homöopathen gemeinsam geplante und durchgeführte Studien eine lediglich in etwa dem Placebo vergleichbare Wirkung der homöopathischen Mittel nach.

Grenzen der Beurteilung einer Wirksamkeit

Aufgrund der hohen Komplexität des Systems „Mensch“ stößt in der Medizin das naturwissenschaftliche Paradigma der Trennung von Ursache und Wirkung an Grenzen, da nicht alle Einflussgrößen in Zahlen ausgedrückt (parametrisiert) werden können, um so einer statistischen Analyse zugänglich zu werden. Oft bereitet ja schon die zweifelsfreie Diagnose einer Krankheit größere Schwierigkeiten.

Trotz der zahlreichen Probleme hat die Anwendung der naturwissenschaftlichen Methode in der Medizin zu einer großen Erweiterung der medizinischen Kenntnisse und der Therapiemöglichkeiten geführt.

Einschränkend kommt allerdings hinzu, dass „medizinische Wirksamkeit“ ein Begriff ist, der sich zunächst nur auf eine Einzelpersonen bezieht. Er lässt sich nur aufgrund der großen physiologischen Ähnlichkeit verschiedener Menschen verallgemeinern. Deshalb gilt stets: Was bei einem Menschen hilft, kann bei einem anderen Menschen unwirksam sein oder sogar schaden.

In weiterem Sinne wird der Begriff Wirksamkeit aber auch auf ein Gesundheitswesen als Ganzes bezogen. Die Wissenschaft, die sich mit den Erfolgen und Grenzen der Medizin befasst, ist die Medizinsoziologie, da medizinische Wissenschaft nun einmal innerhalb eines staatlich kontrollierten Systems praktiziert wird.

Gesetzliche Kriterien und Leitlinien

Vom Gesetzgeber wird verlangt, dass sich der einzelne Arzt in seinen Entscheidungen am vorhandenen medizinischen Wissen orientiert. Als Stand der Wissenschaft wird dieses gesicherte Wissen in den entsprechenden Zeitschriften veröffentlicht oder auf Fortbildungsveranstaltungen vermittelt.

Inzwischen wurden durch die evidenzbasierte Medizin Leitlinien erarbeitet, denen ein verantwortungsbewusster Arzt folgen kann. Da das Wissen in der Medizin in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat, muss er in der Lage sein, die Qualität einer vorgelegten Studie zu beurteilen, um die „Spreu vom Weizen“ zu trennen. Er muss zumindest in der Lage sein, sich auf das Wissen anerkannter Fachleute zu verlassen.

Die Aussagekraft medizinischer Studien wird von der evidenzbasierten Medizin hierarchisch geordnet. Am aussagekräftigsten sind dabei (in absteigender Reihenfolge)

1. anerkannte und methodisch hochwertige klinische Studien in ihrer Zusammenschau
2. einzelne ausreichend große, methodisch hochwertige klinische Studien (dabei handelt es sich oft um sogenannte randomisierte, kontrollierte Studien)
3. wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
4. methodisch hochwertige experimentelle Studien
5. mehr als eine methodisch hochwertige nicht-experimentelle Studie
6. Meinungen und Überzeugungen angesehener Autoritäten aufgrund deren klinischer Erfahrung (Expertenkommissionen)
7. und am Schluss: eigene Anschauung und Erfahrung

Urteile und Beschlüsse

In der Vergangenheit war die Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Anwendung von Behandlungsmethoden, deren therapeutische Wirksamkeit bisher nicht wissenschaftlich belegt wurde, mehrfach Inhalt höchstrichterlicher Rechtsprechung. Zu beachten ist dabei jedoch, dass sich die Gerichte in diesen Fällen ausdrücklich nicht mit der Wirksamkeit komplementärmedizinischer Methoden selbst befassten, sondern lediglich mit den Kriterien, die einen Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen bei der Behandlung nach Konzepten ohne nachgewiesene therapeutische Wirksamkeit begründen. Die nachfolgenden Urteile und Beschlüsse dürfen daher nicht als Wirksamkeitsnachweise für die teils umstrittenen Heilsysteme der Alternativ- bzw. Komplementärmedizin angesehen werden.

• Urteil des Bundesgerichtshofs vom 23. Juni 1993, Az. IV ZR 135/92: Der BHG erklärt die so genannte Wissenschaftsklausel für unwirksam. Diese Klausel schreibt vor, dass die Krankenversicherungen bei wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden grundsätzlich nicht zur Übernahme der Behandlungskosten verpflichtet waren.
• Urteil des Bundesgerichtshofs vom 10. Juli 1996, Az. IV ZR 133/95: Im Falle einer unheilbaren Krankheit (in dem dem Urteil zugrunde liegenden Fall handelte es sich um eine AIDS-Erkrankung) muss die private Krankenversicherung die Kosten für eine Behandlung auch dann übernehmen, wenn die „medizinische Richtigkeit“ der angewandten Behandlungsmethode nicht zweifelsfrei belegt ist, da jede Therapie einer unheilbaren Erkrankung zwangsläufig „Versuchscharakter“ habe.
• Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997, Az. 1 RK 28/95: Versicherte haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Kostenerstattung bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, solange diese nicht vom damaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (der Vorläuferinstitution des heutigen Gemeinsamen Bundesausschusses) als zweckmäßig anerkannt sind. In Einzelfällen kann jedoch ein Kostenerstattungsanspruch bestehen, wenn der Bundesausschuss nicht oder nicht zeitgerecht über die Anerkennung entschieden hat (sog. Systemversagen).
• Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, Az. 1 BvR 347/98 (sog. Nikolausurteil ): Nach einer Verfassungsbeschwerde eines an einer unheilbaren Krankheit leidenden und in seiner terminalen Lebensphase befindlichen Patienten wurde das oben genannte Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997, Az. 1 RK 28/95, wieder aufgehoben.

„Es ist mit den Grundrechten (...) nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Krankheit eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“ (Leitsatz zum Beschluss des Ersten Senats vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98)

Bei den genannten Urteilen und Beschlüssen handelte es sich stets um Entscheidungen der Gerichte in konkreten Einzelfällen. Aus ihnen kann daher kein allgemeingültiger Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen bei der Anwendung komplementärmedizinischer Methoden und Konzepte abgeleitet werden.

Therapeutische Breite

Um das dosisabhängige Wirkungsprofil zu kennzeichnen und den Bereich einzugrenzen, in dem die Wirkung eines Pharmakons schon den gewünschten Effekt hervorbringt und daneben noch wenig unerwünschte Effekte – sogenannte unerwünschte Nebenwirkungen – werden mit dem Begriff der therapeutischen Breite die beiden für die untere und obere Schwelle dieses Bereiches charakteristischen Dosierungen quantitativ zueinander ins Verhältnis gesetzt. So hat beispielsweise Penicillin eine große therapeutische Breite, d. h. auch relativ hoch dosierte Gaben dieses Medikamentes werden noch gut vertragen. Digoxin hat dagegen eine geringe therapeutische Breite und es kann hier schon bei einer Verdopplung der üblichen Dosis zu gravierenden Nebenwirkungen kommen.

Bezeichnungen efficacy, effectiveness, efficiency

Bei der Übertragung englischsprachiger medizinische Literatur können sowohl efficacy oder efficacious als auch effectiveness oder effective und auch efficiency oder efficient übersetzt werden mit „Wirksamkeit“ oder „wirksam“.

Im allgemeinen Sprachgebrauch allerdings überschneiden sich die Bedeutungsfelder, wobei efficacy eher auf das theoretische Wirkungsvermögen, effectiveness auf den tatsächlichen Nutzen und efficiency auf den organisatorischen oder wirtschaftlichen Wirkungsgrad abhebt.

Auch im Kontext medizinischer Verfahren werden diese Begriffe mit Überschneidungen und nicht einheitlich verwendet und bieten so Spielraum für Interpretationen, wobei folgende bevorzugt werden:

• Efficacy (Wirkungsvermögen) für die Wirksamkeit einer Maßnahme unter idealen Bedingungen
• Effectiveness (Effektivität) für die Wirksamkeit einer Maßnahme unter Alltagsbedingungen, in routinemäßiger Anwendung
• Efficiency (Effizienz) für die Wirksamkeit einer Maßnahme als das Verhältnis von Nutzen und organisatorischem oder wirtschaftlichem Aufwand

Siehe auch

• Alternativmedizin
• Arzneimittelzulassung
• Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA)
• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
• Medicus curat, natura sanat
• Outcome
• Placebo
• Salim Yusuf
• Schulmedizin
• Selbstversuch
• Spontanheilung
• Vierfeldertest – Power (Statistische Teststärke)
• Wirkung (Pharmakologie)

Literatur

• S. Yusuf, R. Collins, R. Peto: Why do we need some large, simple randomized trials? In: Stat Med. 3(4), 1984 Oct-Dec, S. 409–422. PMID 6528136

Weblinks

• Europäische Arzneimittelagentur
• Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
• Gesundheitsberichterstattung des Bundes
• B. Lemmer: Argumentationshilfen zur Vermittlung des Wissenschaftsgedankens in der Medizin, AWMF online (PDF, abgerufen am 15. Juli 2012; 90 kB)